사고나 질병의 발병으로 인해 병원에 방문하면, 의사는 환자의 상태를 평가하고 진단을 내립니다. 이 과정에서 ‘질병’과 ‘상해’라는 두 가지 용어가 종종 사용되는데요. 질병은 일반적으로 내부적인 문제나 기능 장애를 나타내며, 상해는 외부적인 원인으로 인한 몸의 손상을 의미합니다. 이번 글에서는 상해 또는 실비 보험금 청구를 위해 병원에서 진단을 받을 때, 이 두 용어의 차이에 대해 설명하고, 왜 이 차이가 중요한지에 대해 설명해보겠습니다.
1. 상해보험과 질병보험의 차이
상해보험
상해보험은 불의의 사고로 인한 신체의 상해를 입었을 때 발생하는 의료비, 수술비, 입원비 등의 경제적 부담을 완화해주는 보험입니다. 일반적으로 상해의 정도에 따라 보험금의 액수가 결정되며, 사고로 인해 발생한 의료비 뿐만 아니라, 재활비용이나 향후 일상생활 복귀에 필요한 다양한 금전적 지원을 제공하는 상품도 있습니다.
질병보험
질병보험은 질병으로 인해 사망하거나 병원치료를 받는 등, 질병으로 인해 금전적, 신체적 손해를 입었을 때 보상하는 상품입니다. 사망·후유장해보험금, 치료비, 각종 진단금 등이 보상됩니다.
2. 보험금 청구에 필요한 진단서
질병 진단만 보장을 해주는 상품에 가입했는데 상해 진단을 받거나, 또는 반대의 상황이거나, 아니면 더 큰 보험금을 청구하기 위해 특정한 진단서가 필요한 분들이 있죠. 이런 상황으로 인해 진단명을 변경해 달라는 요청을 위해 병원을 찾는 분들이 많으신데요. 내가 원하는 진단서 받을 수 있을까요?
내가 원하는 진단서를 고르는 건 불가능
결과를 미리 말씀드리자면 "원하는 진단을 받기는 불가능, 혹여 본인이 원하는 진단으로 바꾸더라도 의미가 없다."고 말씀드릴 수 있습니다. 왜냐면, 병원에서 진료를 받기 전부터 상해냐, 질병이냐는 이미 정해져 있기 때문이죠. 예를 들어 자세하게 설명 드릴게요.
예상치 못한 불의의 사고로 인해 병원에서 진단을 받았다고 해보죠. 정말 사고로 인해 생긴 신체적 피해라면 당연히 상해 진단이 나오겠죠. 상해로 인해 생겼으니 질병으로 진단할 수는 없습니다.
반대로, 만약 검사 중 내가 모르던 내 병이 발견되었다면? 질병의 진단이 나오게 됩니다. 이 경우 기존에 내가 갖고 있던 질병이 사고로 인해 악화 또는 발견 되었을 뿐, 발병의 원인은 아니기 때문에 질병의 진단이 나오게 됩니다.
"그럼 의사가 진단만 바꿔주면 되지 않나요?"라고 생각하실 수 있죠. 만약 의사가 진단을 변경해 진단서를 바꿔주더라도 심사평가원, 보험사 자문의 등 수많은 전문가를 거쳐 진단서를 검증 받아야 하기 때문에 변경 된 진단서로 보장을 받는 가능성은 매우 희박합니다. 그리고 어떻게 어떻게해서 억지로 보험금을 받더라도 허위 진단으로 보험금을 수령하게 된다면 환자와 의사 모두 법적으로 처벌 받게 됩니다.
3. 그럼 원하는 진단서 받기는 아예 불가능?
이 정도는 가능합니다. 치료는 질병으로 처리되더라도 사고로 내원한 환자기 때문에 내원하여 검사하기 까지의 비용은 상해코드로 비용 청구가 가능합니다. 또 보험금 청구 시 '상해기여도'를 작성하는 방법도 있습니다. 해당 사고가 피보험자가 가진 질병에 어느 정도의 영향을 끼쳤는지 비율을 설명하는 소견을 작성하는 겁니다. 보험사에서 참고할 수 있는 자료를 최대한 준비하는 겁니다.
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